MODULO DI ISCRIZIONE al BABYLAB

I campi contrassegnati con l’asterisco (*) sono obbligatori
Possono partecipare alle ricerche tutti i bambini e le bambine dai 3 mesi ai 5 anni di età

Per favore, compili un modulo diverso per ciascun/a bambino/a che vuole iscrivere al Babylab.

 

Dati del/la bambino/a

Nome: * 
Cognome: * 
Genere: * 

Femmina

Maschio

Non specificato
Data di nascita: * 

 

 

I suoi dati

Nome * 
Cognome * 
Indirizzo e-mail * 
Numero di telefono 
Città di residenza * 
Relazione con il/la bambino/a * 
Madre
Padre
Tutore legale
Altro:
Preferiremmo partecipare agli esperimenti * 

Online

In presenza

Entrambi
Come siete venuti a conoscenza delle attività di ricerca del Babylab? * 
Articoli di giornale
Social network
Locandine e/o avvisi affissi nelle scuole o in altri luoghi pubblici (es. ospedale)
Suggerimento di qualcuno che conosce già il Babylab
Altro

 

Autorizzo il trattamento e l’uso dei miei dati e di quelli di mio/a figlio/a ai sensi delle attuali leggi sulla tutela della privacy (D. Lgs 196/2003 e UE GDPR 679/2016)

 

 

Informazioni opzionali

Settimana gestionale alla nascita di suo/a figlio/a 
Dettagli medici rilevanti 
Nascita prematura
Problemi di vista e/o udito
Problemi di linguaggio
Altri problemi evolutivi (es. autismo, ADHD)
Nessuno
Ha fratelli e/o sorelle? 

SI

NO
Quali lingue parlate in casa?
 
In famiglia sono presenti casi di 
Epilessia
Daltonismo
Autismo
Disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD)
Difficoltà di apprendimento
Altre patologie:
Non sono presenti patologie